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お問い合せ

お客様情報

下記内容をご入力頂きご依頼ください。
当社よりご連絡（お電話）させて頂きます。

正確なお見積りはお電話にて詳しい設置状況をお聞きしました後
設置状況がわかる写真をメールでお送りいただく必要がございますことをご了承ください。

※設置状態・機種により現状調査が必要になる場合もございます。

下記フォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。（＊）の箇所は必ずご記入ください。

お名前（＊）

例）田中　太郎

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フリガナ（＊）

例）タナカ　タロウ

（全角）

ご住所（＊）

例）733-0035

〒 （半角）

都道府県

市区町村及び番地名　 例）広島市西区南観音8丁目11-26-3

アパート・マンション名等　 例）セントラルコートハウス000号

ご連絡先（＊）

例）082-961-3565　又は　090-0000-0000

- - （半角）

メールアドレス（＊）

例）info@000000000.co.jp

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現在の給湯器について

設置場所（＊）

　

リモコン設置箇所（＊）

 　 　 　 　

給湯器機種（＊）
メーカー
型　番

※型番は給湯器本体に貼られているシールで確認できます

ガスの種類（＊）

 　 　 　 　

ご要望

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